脂肪肝と薬物療法｜MASLD（代謝異常関連脂肪性肝疾患）治療の最前線

脂肪肝、特に近年注目されているMASLD（代謝異常関連脂肪性肝疾患）は、肝臓の脂肪蓄積に加えて、糖尿病・高血圧・脂質異常などの代謝異常を伴う疾患です。放置すると肝硬変や肝がんに進行する可能性があるため、積極的な介入が推奨されます。

現時点（2025年現在）で、日本でMASLDに対して保険適応のある薬剤はありません。そのため、自由診療での使用を前提に、十分な説明と同意のもと慎重に導入する必要があります。

脂肪肝・MASHに有効とされる主な薬物療法

以下は、日本国内でも導入可能な薬剤であり、エビデンスに基づいて効果が報告されているものです。あくまで医師の裁量と患者の状態に応じた個別判断が必要ですが、実臨床において検討しうる選択肢を解説します。

商品名：オゼンピック（皮下注）、リベルサス（経口）
作用機序：GLP-1受容体に作用し、食欲抑制・インスリン分泌促進・胃排出遅延などにより減量と糖代謝改善をもたらす。
エビデンス：生検で確認されたMASH（旧NASH）の改善効果あり（Fibrosis改善は限定的）
‣ Newsome PN et al., Lancet. 2021;397(10290):2180-2193.
注意点：
- 悪心・嘔吐などの消化器症状
- 高コスト（1ヶ月数万円）
- 日本では2型糖尿病に対する適応

商品名：マンジャロ
作用機序：GIPとGLP-1の二重刺激により、より強力な体重減少とインスリン感受性改善
エビデンス：最近の試験で肝脂肪量の顕著な減少が確認されており、MASH改善効果も示唆されている
‣ Hartman ML et al., Obesity (Silver Spring). 2023;31(4):924–933.
注意点：
- 副作用・価格はセマグルチドと同様またはそれ以上
- 現時点では保険外使用（糖尿病に準じた使用）

商品名：アクトス
作用機序：インスリン感受性を改善、脂肪酸の再分配、炎症抑制
エビデンス：MASHの改善に有効（特に糖尿病合併例）
‣ Cusi K et al., Ann Intern Med. 2016;165(5):305–315.
注意点：
- 体重増加、浮腫、心不全の悪化リスク
- 膀胱がんリスクの懸念

作用機序：尿中へ糖を排泄し、減量・血糖・脂質改善を通じて肝脂肪減少に寄与
エビデンス：複数のRCT・メタ解析で肝脂肪減少や肝酵素低下が示されている
‣ Mantovani A et al., Diabetes Metab. 2020;46(6):427–434.
注意点：
- 尿路感染症、脱水、ケトアシドーシス
- 糖尿病がない場合は慎重適応（適応外使用）

MASLDは生活習慣で改善可能な病気でありながら、進行すれば肝硬変やがんへと発展する重大な疾患です。食事・運動を基本に、適切な薬物療法を組み合わせることが治療の鍵です。
日本では現時点で保険適応の薬剤が存在しないため、自由診療としての明確な目的とリスクの理解が重要となります。

薬物療法の導入については、臨床症状や検査値、画像評価などを踏まえ、慎重に行っていきましょう。